#COVID19 în România: 25 din primele 350 de decese sunt asociate cu cancerul. Ce recomandă experții (ASCO, ESMO, SNOMR) și ce trebuie să știe pacienții?Dr. Maria Corbu

Pandemia COVID-19 are un impact important pe toate palierele sistemului medical: de la decizii de sănătate publică adoptate pentru a limita răspândirea virusului, până la limitarea activității medicale în domenii diverse. Printre grupurile de pacienți afectate de această schimbare de priorități se numără și pacienții oncologici. Aceștia sunt vulnerabili din mai multe cauze. În primul rând, sunt susceptibili de a dezvolta forme severe de infecție cu SARS-CoV-2. În al doilea rând, terapiile cu viză curativă, care trebuie începute prompt și administrate regulat, sunt mai puțin accesibile în condițiile în care spitalele își restrâng activitatea pentru a prioritiza tratamentul cazurilor de COVID-19 și pentru a limita transmiterea bolii la pacienți de pe alte secții. 

Continuarea terapiei oncologice, în mod special a celei adjuvante și neoadjuvante, trebuie făcută conform programărilor, dacă starea clinico-biologică a pacienților permite acest lucru. Orice întârziere în administrarea terapiei duce la scăderea șanselor de supraviețuire a pacienților. De aceea trebuie găsit un compromis rezonabil între riscul de infecție cu SARS-CoV-2 și continuarea administrării terapiei oncologice.

Infecția cu SARS-CoV-2 la pacientul oncologic

Un studiu retrospectiv, care a inclus 1.524 de pacienți cu cancer (aproximativ jumătate urmând în mod activ un tratament oncologic), a relevat un risc de 2,3 ori mai mare de a dezvolta COVID-19, risc atribuit apelului frecvent la servicii medicale spitalicești. Pe de altă parte, pacienții oncologici au un risc mai mare de a fi infectați și datorită imunității afectate de boala de bază (de exemplu cancerele hematologice) sau de tratament (chimioterapie, transplant de celule stem).

În plus, pacienții cu cancer drept comorbiditate preexistentă au prezentat o probabilitate semnificativ mai mare de a dezvolta o formă severă de infecție, care necesită tratament intensiv sau evoluează în mod fatal. În cazul antecedentelor recente de chirurgie sau chimioterapie, riscul de forme severe COVID-19 este de 5,3 ori mai mare. 

Recomandările Societăților de Oncologie europene și americane

În această perioadă dificilă, un rol important revine societăților profesionale, care trebuie să ghideze practica medicală într-o manieră care menține echilibrul între gestionarea corectă a cazurilor oncologice și minimizarea expunerii la noul coronavirus. 

Societatea Americană de Oncologie Clinică (ASCO) a elaborat un material care detaliază criteriile etice pe care se bazează alocarea resurselor în situații de criză. ASCO îndeamnă oncologii să solicite alocarea resurselor și în acest domeniu. În condițiile în care numărul de cazuri de COVID-19 este în creștere (și, în special, de cazuri care necesită îngrijiri intensive), alocarea resurselor devine mai dificilă. Se recomandă evaluarea fiecărui caz oncologic în parte, acest domeniu incluzând un număr mare de patologii, în stadii diferite, cu nevoi terapeutice și prognostice variate. Astfel, prioritare sunt direcțiile în care beneficiul este maximal. În oncologie, aceasta se traduce în prioritizarea tratamentului în cazurile cu cea mai mare șansă de vindecare, sau cu cele mai solide dovezi științifice de eficiență. 

 

National Comprehensive Cancer Network (NCCN) din Statele Unite a elaborat un document mai pragmatic, care se axează pe siguranța pacienților și cadrelor medicale din oncologie. În primul rând, este important screeningul pacienților suspecți de infecție cu SARS-CoV-2 (simptomatologie și istoric de călătorie recentă), de preferință prin metode digitale, înainte ca pacientul să se prezinte pe secția de oncologie. Anumite situații în oncologie pot imita manifestările COVID-19, precum tumorile situate toracic (tuse, dispnee) sau anumite tratamente (care pot cauza febră), ceea ce poate complica evaluatea medicală. Dacă pacientului i se permite prezentarea pe secție, în urma acestui screening, este necesară purtarea unei măști și, eventual, testarea pentru SARS-CoV-2. 

Totuși, este necesară și asigurarea de îngrijiri medicale oncologice și pentru pacienții cu infecție confirmată. În acest sens, se recomandă desemnarea de zone în cadrul secției, dedicate pacienților COVID-19. 

Pentru a proteja pacienții oncologici, se recomandă și distanțarea acestora de persoanele din propria gospodărie, în special dacă acestea au simptome sugestive. Pentru a proteja cadrele medicale, se impune utilizarea riguroasă de echipamente de protecție, autoizolarea în caz de simptomatologie și organizarea activității pe ture, pentru a menține expunerea la minimum. 

Situația actuală poate necesita și schimbări în abordarea diagnostică și terapeutică. Se preferă biopsiile ghidate imagistic în locul alternativelor care pot produce aerosoli (precum endoscopiile sau bronhoscopiile). În cazul tratamentelor, se preferă schemele terapeutice cu administrări mai puține (deci mai puține prezentări la medic) și alegerea variantelor cu administrare orală, dacă situația o permite. De asemenea, terapiile pot fi administrate și la domiciliul pacientului, de către un cadru medical. În situația în care se impune chimioterapia îndelungată (care conduce la imunosupresie semnificativă), este cu atât mai importantă testarea pacientului pentru infecția cu SARS-CoV-2.

În ceea ce privește asociațiile profesionale la nivel european, ESMO (Societatea Europeană pentru Oncologie Medicală) încurajează medicii oncologi să colaboreze cu autoritățile guvernamentale locale și din domeniul sănătății pentru a continua să asigure servicii de înaltă calitate pentru managementul cancerului. Recomandările se concentrează pe patru aspecte:

• Menținerea unei continuități în îngrijiri, mai ales cele esențiale, menținând totodată și un nivel optim de protecție contra infecției;
• Adaptarea practicii medicale: 
  • teleconsultații pentru pacienții stabili, mai ales pentru cei care primesc terapie orală;
  • reevaluarea regimurilor terapeutice pentru a reduce numărul de consultații medicale (la 2-3 săptămâni, în loc de săptămânal; administrare orală sau subcutanată, în loc de intravenoasă);
  • triaj telefonic cu o zi înaintea consultației pentru a identifica pacienții cu simptome sugestive pentru COVID-19;
• Protecția personalului medical;
• Susținerea pacientului, care se poate confrunta că stări de anxietate și teamă.

Situația în România: impactul afecțiunilor oncologice în mortalitatea infecției cu SARS-CoV-2

Comorbiditățile oncologice au fost întâlnite și în cazurile de COVID-19 din România care au avut evoluție fatală. Conform datelor publicate de către Ministerul Sănătății, printre primele 350 de decese, 25 aveau un diagnostic de tumoră malignă, ceea ce reprezintă 7,14%. Deși nu au fost publicate detalii complete asupra acestor diagnostice, cea mai frecventă formă de cancer a fost cancerul bronhopulmonar, prezent la 5 dintre aceste decese, împreună cu cancerele sistemului digestiv, care au fost diagnosticate la 8 pacienți (categorie ce include cazuri de cancer de colon, stomac, ficat, pancreas). 

Această observație este relevantă, în contextul în care cancerul pulmonar este tipul tumoral cu cea mai mare incidență în România (13,6% din cazurile nou diagnosticate în 2018, conform Globocan), urmat de cancerul colorectal (13,3%). Deși datele statistice situează incidența și prevalența cancerului în România sub media europeană, rata de mortalitate este superioară mediei europene. Acest lucru se datorează inclusiv accesului inegal la servicii de screening, diagnostic și tratament. În plus, pacienții oncologici din România pot suferi și în urma accesului întârziat la terapii inovatoare, care sunt aprobate la nivel național cu întârziere, față de aprobările la nivel european. Conform Comparator Report on Cancer in Europe 2019, realizat de către Swedish Institute for Health Economics, cele mai mari diferențe în ceea ce privește accesul la medicamente s-a observat în cazul imunoterapiilor, medicamentelor folosite în mielomul multiplu și cancerul de prostată. În țările europene cu un nivel socio-economic mai scăzut, pacienții au acces la imunoterapii într-o proporție de 10-20% din accesul pacienților din țările europene cu nivel socio-economic mai ridicat. 

Situația deosebită a pacienților oncologici este recunoscută și în cel mai recent ghid al Institutului Național de Sănătate Publică, care îi include pe aceștia în categoria de persoane cu prioritate la testarea pentru COVID-19. După persoanele simptomatice, sau contacții simptomatici ai cazurilor confirmate, trebuie testați cu prioritate și:

1. Pacienții cu transplant de celule stem hematopoietice, aflați în tratament imunosupresor, înaintea fiecărei internări din perioada de monitorizare post-transplant (categorie ce include cazurile de cancer hematologic);
2. Pacienţii asimptomatici cu imunosupresie în contextul bolii sau indusă medicamentos la internarea în spital (categorie ce poate include pacienții hematologici);
3. Pacienții oncologici asimptomatici, aflați în curs de chimioterapie;
4. Pacienții oncologici asimptomatici, înainte de intervenții chirurgicale sau manevre invazive;

Recomandările Societăților profesionale oncologice din România

Societatea Națională de Oncologie Medicală din România (SNOMR) și Societatea Română de Radioterapie și Oncologie Medicală (SRROM) au elaborat o serie de măsuri recomandate pentru a asigura protecția pacienților și continuarea accesului acestora la tratament.

În afara măsurilor generale recomandate de Ministerul Sănătății în legătură cu asistența medicală, pentru activitatea specifică în oncologie mai sunt necesare următoarele:

1. Reducerea aglomerației în serviciile de oncologie;
   1. Prioritizarea pacienților care pot beneficia de terapii curative;
   2. Alegerea terapiilor și analizelor care pot fi efectuate la domiciliul pacientului (sau la medicul de familie);
2. Evitarea transmiterii virusului și scurtarea timpului în sălile de așteptare (pentru consultații);
   1. Respectarea distanței între pacienți și utilizarea de măști de protecție;
   2. Programarea consultațiilor și analizelor astfel încât să se evite aglomerația;
   3. Reprogramarea consulturilor care nu sunt urgente, evitarea contactului cu personalul medical, și păstrarea distanței de 2 metri față dacă consultul este absolut necesar;
3. Scurtarea duratei de staționare pentru pacienții spitalizați (spitalizare continuă sau de zi);
   1. înlocuirea, pe cât posibil, a schemelor de tratament prelungit cu alternative mai scurte;
   2. recoltarea analizelor și transmiterea rezultatelor prioritară și rapidă pentru toți pacienții oncologici, iar oricând este posibil să se apeleze la recoltarea analizelor la domiciliu;
   3. reducerea procedurilor birocratice excesive, asociate activității medicale, care sunt consumatoare de timp și care împiedică ca internarea și externarea pacienților să fie făcută operativ și în timpul cel mai scurt.
4. Protecția personalului medical care lucrează în secții de oncologie;
   1. Alocarea prioritară și utilizarea în mod continuu de echipamente de protecție de către personalul medical oncologic;
   2. Comunicarea prin mijloace electronice (telefon, e-mail);
   3. Izolarea activității în interiorul unităților sanitare și evitarea contactului fizic la mai puțin de 2 m cu alți membri ai personalului sau cu pacienții.
   4. Se recomandă testarea periodică a  personalul asimptomatic din oncologie și testarea „la cerere” a oricărui membru asimptomatic al personalului sanitar, dacă se suspicionează contactul cu o persoană infectată COVID-19. 
5. Gestionarea corectă a cazurilor COVID-19, diagnosticate în rândul personalului medical oncologic;
6. Definirea cazurilor oncologice drept urgențe de ordin II, care conform decretului privind starea de urgență, impune tratarea în cadrul aceleiași internări (odată diagnosticați nu pot fi externați);
7. Testarea pacienților oncologici suspecți de COVID-19, urmată de îndrumarea către serviciile specializate a cazurilor confirmate;
   1. Se recomandă ca pacienții oncologici cu suspiciune sau simptomatologie COVID-19 să fie testați și îndrumați către centrele specializate;
   2. Pacienții oncologici cu COVID-19 confirmat ar trebui să întrerupă tratamentul oncologic și să apeleze la centrele specializate în COVID-19;

Accesul la servicii medicale în perioada stării de urgență

O altă măsură recomandată de SNOMR și de SRROM pentru gestionarea adecvată a cazurilor oncologice în această perioadă este facilitarea prescrierii de tratamente, fără prezentarea pacientului la medic. În acest sens, Casa Națională de Asigurări de Sănătate a simplificat o serie de proceduri, pentru a reduce la minimum necesar contactul pacienților cu serviciile medicale. Astfel, pentru pacienții cu boli cronice cu tratament stabilizat, medicii de familie vor putea elibera prescripție medicală fără a mai fi necesară o nouă reevaluare la medicul specialist în această perioadă, inclusiv pentru medicamentele eliberate prin farmaciile cu circuit deschis, ce fac obiectul contractelor cost-volum și cost-volum-rezultat.

În plus, autoritățile au aprobat consultațiile la distanță (efectuate de către medici de familie și din ambulatoriu), în urma cărora pot emite prescripții medicale. Pentru persoanele cu suspiciune de COVID-19 (simptomatologie respiratorie), consultațiile la distanță pot fi acordate chiar dacă persoana nu este asigurată. Pe perioada stării de urgență se suspendă obligativitatea utilizării cardului național de sănătate, precum și obligativitatea transmiterii în Platforma Informatică a Asigurărilor de Sănătate (PIAS) a serviciilor medicale efectuate. Tratamentele orale și subcutanate/intramusculare, care se eliberează exclusiv prin farmaciile cu circuit închis ale unităților sanitare cu paturi, pot fi eliberate  și unei persoane care ridică medicamentele în numele bolnavului, urmare a evaluării bolnavului de medicul de specialitate din spital prin orice mijloace de comunicare. Același document prevede că se va prelungi cu 90 de zile termenul de valabilitate al biletelor de trimitere pentru specialități clinice și a biletelor de trimitere pentru specialități paraclinice, a prescripţiei medicale pentru dispozitive medicale, a deciziei de aprobare pentru efectuarea investigației PET-CT.

În domeniul oncologiei, este important de menționat că medicii curanți decid, de la caz la caz, dacă se impune continuarea investigațiilor și tratamentelor, în ciuda riscului de expunere la SARS-CoV-2, în cazul investigațiilor PET-CT, radioterapiei și chimioterapiei.

Ce ar trebui să facă pacienții cu cancer în această perioadă, aflați de la Conf. Dr. Șerban Negru, medic oncolog, care a vorbit în Podcast #VociCuAutoritate COVID-19:

„Riscul de a dezvolta o complicație urâtă a bolii este mai mare pentru un pacient care are diagnostic de neoplazie, este cu atât mai mare cu cât acest pacient face un tratament care scade imunitatea. Ne referim în principal la chimioterapie. Se pare că pacienții imunosupresați din cauza chimioterapiei fac o formă mai agresivă de infecție” – Conf. Dr. Șerban Negru

Pentru informațiile corecte și verificate, accesați și stirioficiale.ro, primul website lansat de Code for Romania Task Force, în parteneriat cu Guvernul României prin Autoritatea pentru Digitalizarea României și Departamentul pentru Situații de Urgență.

Citește și:

• UPDATE. #COVID-19 și cancerul: intervențiile chirurgicale elective trebuiesc evitate pe cât posibil. Îngrijirea pacienților cu cancer în timpul pandemiei
• #SurseOficiale: Recomandări SNOMR și SRROM în vederea reducerii impactului pandemiei COVID-19 asupra pacienților oncologici și asupra serviciilor de oncologie
• #SurseOficiale. UPDATE. Decizii importante pentru bolnavii cronici, aprobate de Guvern: Consultație la distanță, prescriere la medicul de familie, se renunță la cardul de sănătate